Zika-Diagnostik

Das Zika-Fieber ist in vielen Belangen dem Dengue-Fieber ähnlich und tritt in bestimmten Regionen und abhängig von der Regenzeit epidemieartig auf. Es macht nur in etwa 30% Symptome ist aber manchmal unangenehm.

Aufgrund eines möglichen Zusammenhangs mit der Entwicklung einer Mikroencephalie in den ersten Schwangerschaftswochen stellt sich immer wieder die Frage nach der Diagnostik.

Zum recht zuverlässigen Ausschluss einer durchgemachten oder noch aktiven Zika – Infektion auch ohne Symptome ist der Zeitpunkt zwischen dem siebten und dreissigsten Tag nach einer möglichen Infektion ideal. Gemessen und interpretiert werden können die Antikörpern IgM und IgG und das Virus selbst im Blut sowie bis zu über 30 Tage im Urin.

Zika und Wissenswertes zur Diagnostik

2015: Erster bestätigter Zikafall der Schweiz in der Travel Clinic

Zika: Am 15. Mai 2015 bestätigte das Ministerium für Gesundheit in Brasilien, dass das Zika-Virus (ZIKV) im Land zirkuliere. Fälle wurden in Rio Grande do Norte und den Bahia Staaten bestätigt [1, 2]. Schon am 8. Juni 2015 präsentierte sich der erste importierte und dokumentierte Zikafall in der Schweiz bei uns in der Praxis [3]. Es handelte sich um eine 44-jährige Frau mit einer 3-tägigen Geschichte eines grippalen Infektes mit Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Fieber bis 38,6 ° C und einer schmerzhaften Schwellung der zervikalen, retroauriculären, occipitalen und inguinalen Lymphknoten. Die Symptome erschienen am 5. Juni, fünf Tage nach ihrer Rückkehr von einem 12-tägigen Urlaub in Canoa Quebrada, Staat Ceará, im nordöstlichen Teil von Brasilien. In den kommenden Monaten wurden weltweit zahlreiche Zikafälle registriert.

Zikaerkrankungen sind nichts Neues: Das Zika Virus wurde erstmals vor 70 Jahren (1947) in Uganda aus einem Rhesusaffen isoliert [4]. Im Jahr 2007 hat sich Zika zum ersten Mal ausserhalb Afrikas und Asiens ausgebreitet und wurde schon vor über 10 Jahren als aufkommender Keim betrachtet [5]. Es handelt sich um ein RNA-Virus der Familie Flaviviridae, Gattung Flavivirus, das eng mit anderen Flaviviren mit öffentlicher Gesundheitsrelevanz verbunden ist, so zum Beispiel dem Dengue-Virus, dem Zecken-Enzephalitis-Virus, Gelbfieber-Virus oder dem West-Nil-Virus [6]. Vektoren sind die Aedes aegypti Mücke aber auch Aedes albopictus wird als übertragender Mückenvektor vermutet [7]. Etwa 75% der Zikafälle bleiben aufgrund der sehr kurzen Krankheitsdauer und einer sehr milden influenzaähnlichen Symptomatik unerkannt. Allerdings ist das Potential, schwerwiegendere Erkrankung zu verursachen derzeit noch unbekannt. Neurologische Komplikationen bis zum Guillain-Barré-Syndrom oder plötzliches beidseitiges stumpfes und metallisches Hörvermögen könnten Zika-assoziiert sein [8]. Der wichtigste Grund warum Zika die Weltöffentlichkeit beschäftigt ist jedoch der viel diskutierte Zusammenhang mit der Mikrozephalie von Neugeborenen. Allerdings ist anzumerken, dass die meisten Erkrankungen mit hochfebrilen Zuständen im ersten Trimenon mit einer Mikrozephalie in Verbindung gebracht werden können.

Verlauf bei der ersten Patientin: Schon zu Beginn, am 8. Juni, präsentierte die Patientin einen makulopapulösen Hautausschlag und ein rubelliformes Exanthem im Dekolté der 5 Tage dauerte. Am Tag 5 der Krankheit entwickelte sie eine sehr schmerzhafte Schwellung der Gelenke mit einer zunehmenden Arthralgie der Handgelenke und Fingergelenke. Blutdruck, Puls, die allgemeine Untersuchung von Herz, Lunge, Abdomen wie auch die neurologische Untersuchungen waren ohne pathologische Befunde. Die Hämatologie / Blutchemie zeigten auch im Verlauf keine Anomalien. Auch das C-reaktive Protein, Leberfunktionstests und die übrigen Chemiewerte blieben im Verlauf der Krankheit im Referenzbereiche. Die oft beschriebene Konjunktivitis zeigte sich nicht. Am Tag 13 nach Beginn der Symptome (18. Juni) waren fast alle Beschwerden verschwunden. Die restlichen Rückenschmerzen und Kopfschmerzen dauerten noch zwei Wochen. Danach erholte sich die Patientin vollständig (restitutio ad integrum).

Diagnostik: Zur klinischen Differentialdiagnostik gehören in erster Linie der grippale Infekt und bei Reiserückkehrern aus Risikogebieten der notfallmässige Ausschluss einer Malaria Tropica. Des Weiteren kommt differentialdiagnostisch ein Denguefieber oder ein Chikungunyafieber in Frage. Das Zikavirus weisst eine sehr kurze virämische Periode während der ersten drei bis fünf Tage nach Beginn der Symptome auf [9]. Innerhalb dieser Zeit präsentieren sich die wenigsten Fälle in der Praxis. Gemessen werden IgM und IgG-Antikörper. Aufgrund von Kreuzreaktionen ist die Interpolation der Zika IgM- und IgG-Antikörper jedoch schwierig und oft irreführend. Dazu kommt, dass nicht nur Dengue zu falsch positiven Resultaten führt, sondern auch andere Flaviviren wie FSME, West-Nile bis zu Gelbfieber oder sogar Impfungen gegen Flaviviren (FSME / Gelbfieber) können falsch positive Ergebnisse verursachen. Ein anderer Fall zeigte gegen alle Flavivieren nachweisbare Antikörper (Tabelle 2). In diesem Fall gelang der Nachweis von spezifischen Zika-Antikörper erst nach einem Jahr, nachdem entsprechende Testmethoden verfügbar wurden. Vor zwei Jahren konnten spezifische Antikörpertests (z.B. der indirekte Immunfluoreszenztest) nur von hochspezialisierten Labors nachgewiesen werden. In unserem ersten Fall zeigten sich nach drei Tagen noch keine spezifischen Antikörper gegen Zikavirus jedoch eine Zika-Serokonversion nach 11 Tagen und keine Antikörper gegen andere Flaviviren oder Chikungunya [3]Ausweg aus der kritischen Situation: Da das Zikavirus bekanntlich auch im Urin und im Sperma ausgeschieden wird, eröffnen sich möglicherweise für die Zukunft präzisere diagnostische Verfahren. Erste Studien zeigen vielversprechende Resultate (noch nicht veröffentlicht). ZIKV-PCR aus Urin und Serum ist bei manchen Labors jedoch bereits Routinediagnostik.

Schwangerschaft: Bis anhin soll bei einem Schwangerschaftswunsch nach einem Aufenthalt in einem Zikagebiet zur Sicherheit immer noch sechs Monate verhütet werden. Für Paare welche eine Schwangerschaft planen oder Schwangere, welche sich in den vergangen sechs Monaten in einem potentiellen Zikagebiet aufgehalten haben stellt sich oft die Frage, ob eine möglicherweise unerkannte oder auch manifeste Zikainfektion stattgefunden hat. Seit etwa 8 Monaten sind spezifischere Zika-Assays für die Serotypisierung möglich. Diese sind insbesondere bei negativen PCR-Resultaten in subakuten oder späteren Stadien sehr wichtig, weil sie eine Diagnose ermöglichen. Die spezifischeren Tests sind noch sehr neu. In den kommenden Monaten wird jedoch die Zikadiagnostik mit grosser Wahrscheinlichkeit wesentlich genauer. 

Kritische Interpretation der Datenlage: Angesichts der doch nicht so ganz banalen Interpretation der Zika Diagnostik lassen die publizierten Zahlen der Zikafälle aus den verschiedenen Weltregionen aufhorchen. Wurden jeweils lediglich IgG Antikörper gemessen oder gelang der Virusnachweis? Spezifische Zika Antikörper konnten zur Zeit der grossen Zikaepidemien noch gar nicht routinemässig und spezifisch festgestellt werden. Aufgrund des Fehlens von Antigentests in Entwicklungsländer (wie auch zum Teil in entwickelten Staaten) bleiben wohl noch einige Zeit Fragen offen. Dazu kommt die aktuelle Situation in Brasilien: Gemäss dem brasilianischen Gesundheitsministerium sind dieses Jahr schon in sieben Bundesstaaten Gelbfieberfälle mit Todesfolge aufgetreten. Die Patienten zeigen anfänglich, ähnlich wie bei Zika, Fieber, Kopf – und Gliederschmerzen. Da es sich auch um Flaviviren handelt wäre die Möglichkeit einer Differenzierung heute besonders wichtig. Es fragt sich ausserdem, ob es sich bei der grossen Zika-Epidemie tatsächlich immer um Zikafälle gehandelt hat.

Referenzen

[1] Ministério da Saúde, Brasilien. Portal da Saúde Nota à Imprensa Confirmação do Zika Vírus nein Brasil. Auf Portugiesisch. [Zugegriffen am 19. Mai 2015].

[2] Zanluca C, de Melo VC, Mosimann AL, dos Santos GI, dos Santos CN, Luz K. Erster Bericht über die autochthone Übertragung des Zika-Virus in Brasilien. Mem Inst Oswaldo Cruz 2015, 110 (4): 569 & ndash; 72.

[3] Gyurech D, Schilling J, Schmidt-Chanasit J, Cassinotti P, Kaeppeli F, Dobec M. False positive dengue NS1 antigen test in a traveller with an acute Zika virus infection imported into Switzerland; DOI: Swiss Med Wkly. 2016;146:w14296

[4] Dick GWA, Küche SF, Haddow AJ. Zika-Virus I. Isolationen und serologische Spezifität. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1952; 46: 509-520.

[5] Hayes EB Zika Virus außerhalb Afrikas. Emerg Infect Dis. 2009, 15: 1347-50.

[6] Pierson TC, Diamant MS Flaviviren In DM Knipe, PM Howley, Herausgeber, Fields virology, 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2013: 747-794.

[7] Wong PS, Li MZ, Chong CS, Ng LC, Tan CH. Aedes (Stegomyia) albopictus (Skuse): ein potentieller Vektor von Zika Virus in Singapur. PLOS Negl Trop Dis. 2013; 1: 7 (8): e2348.

[8] Tappe D, Nachtigall S, Kapaun A, Schnitzler P, Günther S, Schmidt-Chanasit J. Akute Zika Virusinfektion nach der Reise nach Malaysian Borneo, September 2014. Emerg Infect Dis. 2015; 21 (5): 911-3.

[9] Lanciotti RS, Kosoy OL, Laven JJ, Velez JO, Lambert JA, Johnson AJ, et al .. Genetische und serologische Eigenschaften des Zika-Virus im Zusammenhang mit einer Epidemie, Yap State, Mikronesien, 2007. Emerging Infectious Diseases. 2008; 14 (8): 1232-9.